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陽(yáng)醫(yī)保通〔2023〕61號(hào)
陽(yáng)江市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理暫行辦法》的通知
市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、社保分局，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步健全和完善本市醫(yī)療保障制度，提高門診保障水平，規(guī)范門診特定病種管理，根據(jù)廣東省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，我局制定了《陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
陽(yáng)江市醫(yī)療保障局
2023年11月27日
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，制定本暫行辦法。
第二條 門診特定病種（以下簡(jiǎn)稱門特）是指診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門診長(zhǎng)期治療或診療方案明確的疾病。門特醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
第三條 我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）參保人員的門特保障適用本辦法。
第四條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全市門特相關(guān)政策的制定和組織實(shí)施，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查；各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)門特相關(guān)政策的組織實(shí)施，并對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門特的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)督檢查。
第二章 待遇保障
第五條 我市共有53個(gè)病種納入門特范圍，包括省醫(yī)療保障局制定的52個(gè)病種及本市已開(kāi)展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)可繼續(xù)保障的腦癱病種，各病種名稱和定額標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)附件。
第六條 門特不設(shè)起付線，報(bào)銷比例按照住院報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人選定的門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，報(bào)銷比例按照已辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)人員住院報(bào)銷比例執(zhí)行。已辦理常住異地（含異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員）備案手續(xù)的，參保人可持備案就醫(yī)地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特病種資格認(rèn)證相關(guān)資料辦理門特病種備案手續(xù)，報(bào)銷比例按照市內(nèi)住院報(bào)銷比例執(zhí)行。
第七條 門特實(shí)行月度支付限額，統(tǒng)籌費(fèi)用納入?yún)⒈Ｈ私y(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額計(jì)算。參保人同時(shí)患有多個(gè)病種的，月度支付限額按照定額標(biāo)準(zhǔn)最高的病種定額加上其他病種定額的20%合并計(jì)算。其中以下病種月度支付限額有結(jié)余的，結(jié)余部分可在當(dāng)年度待遇有效期內(nèi)累積使用：
（一）支氣管哮喘；
（二）肢端肥大癥；
（三）多發(fā)性硬化；
（四）強(qiáng)直性脊柱炎；
（五）銀屑病；
（六）克羅恩?。?/span>
（七）潰瘍性結(jié)腸炎；
（八）濕性年齡相關(guān)性黃斑變性；
（九）糖尿病黃斑水腫；
（十）脈絡(luò)膜新生血管；
（十一）視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫。
其他非按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置限額的病種月度支付限額當(dāng)月有效，結(jié)余清零。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行月度支付限額的門特病種，大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)月度支付限額按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)月度支付限額的50%執(zhí)行；基本醫(yī)療保險(xiǎn)按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置限額的門特病種，大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置支付限額。
第八條 納入門特病種范圍的疾病治療用藥和診療項(xiàng)目必須與該疾病治療相符合，參保人所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助保障范圍，與該疾病治療不相符合的藥品或診療項(xiàng)目費(fèi)用不得納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第九條 參保人按照有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后方可申請(qǐng)門特待遇，享受門特待遇開(kāi)始時(shí)間為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批之日起。
第三章 管理服務(wù)
第十條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從本統(tǒng)籌區(qū)具備門特病種診斷治療資格和相應(yīng)設(shè)備儀器的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定可辦理門特病種資格認(rèn)證及治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并報(bào)屬地醫(yī)療保障行政部門備案。符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定具備相應(yīng)技術(shù)、資質(zhì)的相關(guān)科室醫(yī)師（三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院必須具有副主任醫(yī)師以上職稱，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院必須具有主治醫(yī)師以上職稱）擔(dān)任門特病種資格審核專家并報(bào)屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第十一條 門特實(shí)施病種資格認(rèn)證和定點(diǎn)就醫(yī)備案管理。參保人員申請(qǐng)門特待遇須經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布的可辦理門特病種資格認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相應(yīng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以審核確認(rèn)，選定1-3家符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門特就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案或由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將相關(guān)審核確認(rèn)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。既往已確診的參保人員，辦理病種資格認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)既往一年內(nèi)化驗(yàn)單、診斷書(shū)等予以審核確認(rèn)。
第十二條 選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人員確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特病種服務(wù)范圍變動(dòng)等情形需變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可按規(guī)定出具相關(guān)證明后向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。
第十三條 門特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期按省醫(yī)療保障行政部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十四條 參保人經(jīng)審核確認(rèn)可享受門特待遇的，在開(kāi)展聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的統(tǒng)籌基金應(yīng)支付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬后與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。參保人在未開(kāi)展聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用由參保人先行墊付后，再憑相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供病種審核確認(rèn)、診療服務(wù)及治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算等具體辦法由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議約定。
第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)病情需要將門特單次處方醫(yī)保用藥量延長(zhǎng)到12周。
第四章 基金監(jiān)管
第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，不得通過(guò)串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規(guī)行為騙取醫(yī)?；稹?gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)為參保人員辦理門特審核確認(rèn)的，參保人員發(fā)生的相應(yīng)門特費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參?；颊呓⒉⑼咨票４骐娮硬v、在線電子處方、購(gòu)藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。
第十八條 參保人員偽造、變?cè)?、涂改檢查報(bào)告、診斷證明、處方、單據(jù)等有關(guān)醫(yī)療資料，或者利用其它手段騙取門特待遇的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向?qū)徍舜_認(rèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回已支付的違規(guī)費(fèi)用，取消該參保人門特待遇，并按有關(guān)規(guī)定處理，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第十九條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)門特的監(jiān)督管理，改進(jìn)監(jiān)管方式，切實(shí)做好門特的日常管理和重點(diǎn)監(jiān)測(cè)工作。加強(qiáng)門特與住院保障的銜接，推動(dòng)合理診療和科學(xué)施治。
第五章 附則
第二十條 參保人在本辦法執(zhí)行前已認(rèn)定可享受門特待遇的，已認(rèn)定的病種無(wú)需重新申請(qǐng)認(rèn)定；原已審核確認(rèn)的病種按照本辦法需要進(jìn)行拆分的，由參保人按規(guī)定重新提交資料申請(qǐng)相應(yīng)病種待遇。
第二十一條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第二十二條 本辦法自2024年1月1日起施行，有效期3年。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。上述條文規(guī)定如遇上級(jí)部門有新的文件精神，從其要求進(jìn)行調(diào)整。《關(guān)于印發(fā)<陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理暫行辦法>的通知》（陽(yáng)醫(yī)保通〔2021〕6號(hào)）同步廢止。
附件：陽(yáng)江市門診特定病種范圍及定額標(biāo)準(zhǔn)
