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市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、社保分局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步規(guī)范我市異地就醫(yī)政策，加強(qiáng)異地就醫(yī)管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，保障參保人員權(quán)益，我局制定了《陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
陽(yáng)江市醫(yī)療保障局
2021年3月31日
陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理
暫行辦法
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步規(guī)范我市異地就醫(yī)政策，加強(qiáng)異地就醫(yī)管理，提高醫(yī)保基金使用效率，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，保障參保人員權(quán)益，根據(jù)《省醫(yī)療保障局 省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范我省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案工作的通知》（粵醫(yī)保函﹝2019﹞613號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。
第二條 本辦法適用于陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人）在統(tǒng)籌區(qū)外的境內(nèi)（不含香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)，以下簡(jiǎn)稱“就醫(yī)地”）的就醫(yī)管理。
第三條 本辦法所稱異地就醫(yī)，是指符合條件的參保人，在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）規(guī)定的診療行為，包括省內(nèi)跨市就醫(yī)和跨省異地就醫(yī)。
異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，在就醫(yī)時(shí)通過(guò)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)完成醫(yī)保結(jié)算的為直接結(jié)算，由參保人先行墊付資金后返回參保地完成醫(yī)保結(jié)算的為手工結(jié)算。
第四條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全市異地就醫(yī)相關(guān)政策的制定和組織實(shí)施；各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)相關(guān)政策的組織實(shí)施。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)異地就醫(yī)的經(jīng)辦管理服務(wù)工作。
第二章 備案管理
第五條 符合下列條件之一的參保人，可申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)備案：
（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。
（二）異地長(zhǎng)期居住人員：指近期擬在或已在異地同一地區(qū)連續(xù)居住生活半年以上的人員。
（三）常駐異地工作人員：指用人單位擬派駐異地連續(xù)工作半年以上的人員。在校學(xué)生寒暑假或因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地，以及在異地分校學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)期間，視同常駐異地工作人員，且不受半年以上的時(shí)間限制。
（四）異地轉(zhuǎn)診人員：指因疾病需要異地診治的人員。
（五）急診人員：包括因緊急救治和搶救需要在統(tǒng)籌區(qū)以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受緊急診療的人員及在異地探親、旅游、出差途中，在門、急診就醫(yī)后根據(jù)就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)需立即住院治療的。
第六條 符合條件的參保人應(yīng)通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)窗口、網(wǎng)站、APP、電話（傳真）等渠道提前在參保地完成異地就醫(yī)備案工作。符合條件的急診人員發(fā)生臨時(shí)異地住院就醫(yī)尚未出院的，出院前可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)辦備案。出院結(jié)算后不得補(bǔ)辦備案。補(bǔ)辦備案手續(xù)期間如遇法定節(jié)假日的，補(bǔ)辦備案手續(xù)時(shí)間可相應(yīng)順延。
第七條 異地就醫(yī)人員備案除應(yīng)提供本人身份證或社會(huì)保障卡（含電子醫(yī)保憑證）外，還需按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供必要的證明材料。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)受理場(chǎng)所公示參保人申請(qǐng)異地就醫(yī)備案所需提交的具體材料。
第八條 具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的本統(tǒng)籌區(qū)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料時(shí)，應(yīng)簡(jiǎn)化院內(nèi)審批流程，將審批權(quán)限下放至具備相應(yīng)資質(zhì)的臨床科室。實(shí)施醫(yī)共體管理的，嚴(yán)禁醫(yī)共體牽頭醫(yī)院擅自取消醫(yī)共體內(nèi)其他符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地轉(zhuǎn)診審批權(quán)限。
第九條 異地就醫(yī)備案有效期起始時(shí)間從備案成功的當(dāng)日開(kāi)始計(jì)算。急診入院后補(bǔ)辦備案的，備案有效期起始時(shí)間為入院日期。備案有效期內(nèi)辦理入院手續(xù)的，無(wú)論當(dāng)次出院日期是否超出備案有效期，均屬于有效備案。異地就醫(yī)備案有效期結(jié)束后，異地就醫(yī)備案自動(dòng)失效。異地就醫(yī)人員備案有效期具體如下：
（一）異地安置退休人員：長(zhǎng)期有效。
（二）異地長(zhǎng)期居住人員：根據(jù)居住證或暫住證等證明材料的有效期確定備案有效期。
（三）常駐異地工作人員：根據(jù)派出單位開(kāi)具的常駐異地工作證明中的派駐時(shí)間確定有效期；屬于學(xué)生的，根據(jù)學(xué)生證等有關(guān)材料確定有效期。
（四）異地轉(zhuǎn)診人員：備案一次有效期為90天。確診為惡性腫瘤、器官移植術(shù)后或偏癱導(dǎo)致長(zhǎng)期住院的，備案一次長(zhǎng)期有效。
（五）急診人員：當(dāng)次入院有效。
第三章 異地待遇
第十條 異地就醫(yī)人員按照以下情形，分別享受相應(yīng)的異地就醫(yī)待遇：
（一）長(zhǎng)期異地就醫(yī)人員（包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員和常駐異地工作人員）：長(zhǎng)期異地就醫(yī)人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內(nèi)，可在長(zhǎng)期居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受普通門診、門診特定病種和住院待遇，起付線與報(bào)銷比例按照本市同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（二）異地轉(zhuǎn)診人員：異地轉(zhuǎn)診人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內(nèi)，可在備案的就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診特定病種和住院待遇。住院起付線按照相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例按照本市同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下降10%執(zhí)行，大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例按照本市同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下降5%執(zhí)行。
（三）急診人員：符合規(guī)定的異地急診人員在補(bǔ)辦備案手續(xù)后，可在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受住院待遇。住院起付線按照相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例按照本市同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下降10%執(zhí)行，大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例按照本市同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下降5%執(zhí)行。
（四）未辦理異地就醫(yī)備案人員：未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，自行前往統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員，其在異地就醫(yī)時(shí)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，住院起付線按照異地轉(zhuǎn)診人員標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例按照本市同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下降15%執(zhí)行，大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例按照本市同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下降5%執(zhí)行。
第四章 附則
第十一條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第十二條 本辦法自2021年5月1日起施行，有效期3年。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。上述條文規(guī)定如遇上級(jí)部門有新的文件精神，從其要求進(jìn)行調(diào)整。
部門規(guī)范性文件統(tǒng)一編號(hào)：陽(yáng)部規(guī)﹝2021﹞7號(hào)
公開(kāi)方式：主動(dòng)公開(kāi)
陽(yáng)江市醫(yī)療保障局辦公室
2021年3月31日印發(fā)
