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關(guān)于《陽江市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理暫行辦法》的政策解讀
來源:本網(wǎng) 時間:2021-01-28 15:20 【字體: 】 瀏覽量:-
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  一、制定的必要性

  為推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌,進一步提高門診特定病種保障水平,減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔,省醫(yī)療保障局于2020年10月22日出臺了《關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法>的通知》(粵醫(yī)保規(guī)﹝2020﹞4號),文件規(guī)定“各市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特范圍,不得自行調(diào)整,本辦法實施前各市已開展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)的門特可繼續(xù)保障,相應(yīng)管理辦法由各市確定”、“本辦法自2021年1月1日實施,有效期3年”。因此,結(jié)合我市實際,我局起草了《陽江市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理暫行辦法》。

  二、制定依據(jù)

  廣東省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法>的通知》(粵醫(yī)保規(guī)﹝2020﹞4號)

  市人力資源和社會保障局《關(guān)于調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊門診有關(guān)項目和標準的通知》(陽人社發(fā)﹝2015﹞294號)

  三、主要內(nèi)容解讀

  確定我市門特病種范圍,在省醫(yī)療保障局制定的52種門特病種范圍基礎(chǔ)上,保留我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“腦癱”病種,合計共執(zhí)行53個門特病種。

  結(jié)合我市實際情況,調(diào)整原有病種定額標準及明確新增的病種定額標準。

  門特不設(shè)起付線,報銷比例按照住院報銷比例標準執(zhí)行。參保人選定的門特定點醫(yī)療機構(gòu)為異地醫(yī)療機構(gòu)的,需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案,報銷比例按照已辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)人員住院報銷比例執(zhí)行。

  門特實行月度支付限額,統(tǒng)籌費用納入?yún)⒈H私y(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額計算。參保人同時患有多個病種的,月度支付限額按照定額標準最高的病種定額加上其他病種定額的20%合并計算。部分門特病種月度支付限額有結(jié)余的,結(jié)余部分可在當年度待遇有效期內(nèi)累積使用,其余病種月度支付限額當月有效,結(jié)余清零。

  基本醫(yī)療保險實行月度支付限額的門特病種,大病保險、補充醫(yī)療保險月度支付限額按照基本醫(yī)療保險月度支付限額的50%執(zhí)行;基本醫(yī)療保險按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置限額的門特病種,大病保險、補充醫(yī)療保險按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置限額。

  門特實施病種資格認證和定點就醫(yī)備案管理。參保人員申請門特待遇須經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)公布的可辦理門特病種資格認證的醫(yī)療機構(gòu)按照相應(yīng)病種準入標準予以審核確認,選定1家符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人門特就診醫(yī)療機構(gòu)并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行備案。申請多個病種的,可選定1-3家符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人門特就診醫(yī)療機構(gòu)并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行備案。

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