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《關(guān)于調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與大病保險待遇標準的通知》解讀
一、制定的必要性
根據(jù)國家醫(yī)保局 財政部《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）精神，為進一步理順我市高額補充醫(yī)療保險與大病保險的運行機制，解決我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補充醫(yī)療保險歷年來運作困難的問題，我局于2021年8月5日向省醫(yī)保局呈報了《關(guān)于調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險和高額補充醫(yī)療保險問題的請示》（陽醫(yī)保呈〔2021〕17號），省醫(yī)保局于2021年9月13日書面批復(fù)同意了我市調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的有關(guān)方案，F(xiàn)我局根據(jù)省醫(yī)保局的批復(fù)，起草了《關(guān)于調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與大病保險待遇標準的通知（送審稿）》。
二、制定依據(jù)
（一）《關(guān)于調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險和高額補充醫(yī)療保險問題的請示》（陽醫(yī)保呈〔2021〕17號）
（二）《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于陽江市調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險政策的復(fù)函》（粵醫(yī)保函〔2021〕244號）
（三）陽江市人民政府辦公室《關(guān)于進一步完善我市城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》（陽府辦〔2017〕23號）
（四）廣東省醫(yī)療保障局 廣東省民政廳 廣東省財政廳 廣東省衛(wèi)生健康委 廣東省鄉(xiāng)村振興局 國家稅務(wù)總局 廣東省稅務(wù)局 廣東銀保監(jiān)局《關(guān)于印發(fā)廣東省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕33號）
（五）《關(guān)于調(diào)整2019年我市城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準的通知》（陽人社發(fā)〔2018〕328號）
（六）廣東省醫(yī)療保障局 省財政廳《轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度意見的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕12號）
三、主要內(nèi)容解讀
（一）合并高額補充醫(yī)療保險與大病保險
根據(jù)國家醫(yī)保局待遇清單有關(guān)規(guī)定，規(guī)范補充醫(yī)療保險的名稱和待遇，將城鄉(xiāng)居民高額補充醫(yī)療保險與大病保險進行合并，統(tǒng)稱為大病保險，合并后的大病保險年度統(tǒng)籌封頂額度由10萬元調(diào)整為15萬元。
（二）合并后的大病保險按照現(xiàn)行待遇標準執(zhí)行
根據(jù)陽江市人民政府辦公室《關(guān)于進一步完善我市城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》（陽府辦〔2017〕23號）及《關(guān)于調(diào)整2019年我市城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準的通知》（陽人社發(fā)〔2018〕328號）規(guī)定，我市現(xiàn)行的大病保險待遇標準為：參保人在一個醫(yī)保年度內(nèi)符合政策范圍的住院和門診特定病種個人自付部分費用累計達到15000元（不含15000元）-65000元的，報銷比例為60%；參保人在一個醫(yī)保年度內(nèi)符合政策范圍的住院和門診特定病種個人自付部分費用累計達到65000元（不含65000元）以上的，報銷比例為70%。 合并后的大病保險起付標準和報銷比例維持現(xiàn)行政策不變。
根據(jù)陽江市人民政府辦公室《關(guān)于進一步完善我市城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》（陽府辦〔2017〕23號）規(guī)定，特困供養(yǎng)人員、孤兒起付標準下調(diào)80%，報銷比例為80%，不設(shè)年度最高支付限額；建檔立卡貧困人員、最低生活保障人員、低收入救助對象起付標準下調(diào)70%，報銷比例為70%，不設(shè)年度最高支付限額。根據(jù)省醫(yī)療保障局等七部門《關(guān)于印發(fā)廣東省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕33號）精神，為進一步做好鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接工作，在完成脫貧攻堅任務(wù)后，原建檔立卡貧困人員調(diào)整為返貧致貧人口，原低收入救助對象調(diào)整為最低生活保障邊緣家庭救助對象。
（三）調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的年度統(tǒng)籌封頂
將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度統(tǒng)籌封頂由10萬元調(diào)整為15萬元，提高參保人基本醫(yī)療保險待遇。
