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各縣（市、區(qū)）人民政府，市府直屬各單位：
為深入貫徹落實《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就進一步完善我市城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）制度有關(guān)工作通知如下：
一、擴大大病保險覆蓋范圍
在全體城鄉(xiāng)居民參加大病保險的基礎(chǔ)上，按照全省推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的總體要求，探索將大病保險向職工基本醫(yī)療保險參保人群延伸，形成覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民、政策統(tǒng)一、相互銜接的大病保險制度，縮小城鄉(xiāng)之間、制度之間大病保險的待遇差距，提升基本醫(yī)療保險的公平性。
二、健全大病保險籌資機制
?。ㄒ唬┩晟剖屑壗y(tǒng)籌。我市大病保險與基本醫(yī)療保險統(tǒng)一實行市級統(tǒng)籌，由市統(tǒng)一籌資標準、待遇水平、承辦機構(gòu)和資金管理。
?。ǘ┙∪I資機制。我市大病保險的籌資水平由市人社部門、財政部門根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險籌資能力、參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、大病保險保障水平等因素，科學(xué)細致地做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準，并由人社部門聯(lián)合財政部門向社會公布。大病保險資金籌集比例一般為當年基本醫(yī)療保險基金收入的5%左右。
?。ㄈ┩貙捹Y金來源。我市大病保險資金主要從基本醫(yī)療保險基金中籌集，積極探索政府補助、公益慈善等多渠道籌資機制。
三、穩(wěn)步提高大病保險保障水平
?。ㄒ唬┙⒋鰟討B(tài)調(diào)整機制。參保人患大病發(fā)生的住院和特定病種門診高額醫(yī)療費用，由大病保險對經(jīng)基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。建立待遇動態(tài)調(diào)整機制，大病保險起付標準與我市上年度農(nóng)村居民人均可支配收入相當。隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療負擔。從2018年起，每年由人社部門根據(jù)統(tǒng)計部門公布的上一年度我市農(nóng)村居民的人均可支配收入確定下一年度大病保險的起付標準。2018年我市大病保險的起付標準為14000元。
（二）完善分段支付機制。我市大病保險按自付費用高低，分段設(shè)置支付比例。參保人在一個年度內(nèi)符合政策范圍的住院費用個人自付費用累計達到起付標準后，報銷比例為50%，此后自付費用每增加10000元，報銷比例提高10%，最高報銷70%。2017年，大病保險起付標準為10000元，分段報銷比例為：10000元以上（不含10000元）至20000元報銷50%；20000元以上（不含20000元）至30000元報銷60%；30000元以上（不含30000元）報銷70%；2018年，大病保險起付標準調(diào)整為14000元，分段報銷比例為：14000元以上（不含14000元）至24000元報銷50%；24000元以上（不含24000元）至34000元報銷60%；34000元以上（不含34000元）報銷70%。
?。ㄈ┻m當向困難群體傾斜。對困難群體下調(diào)大病保險起付標準，并提高報銷比例，不設(shè)年度最高支付限額。其中，特困供養(yǎng)人員、孤兒起付標準下調(diào)80%，報銷比例達到80%；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象、低收入救助對象〔指具有我市戶籍，家庭人均收入在戶籍所在地城鎮(zhèn)最低生活保障標準1.5倍以下且家庭財產(chǎn)總值低于當?shù)匾?guī)定上限的老年人、未成年人、重度殘疾人（或嚴重精神障礙患者）和重病患者，具體由當?shù)孛裾块T按相關(guān)規(guī)定認定〕等困難群眾起付標準下調(diào)70%，報銷比例達到70%，妥善、精準解決各類困難群體的保障需求。
四、加強各項醫(yī)療保障制度的銜接
（一）發(fā)揮制度合力。各級人力資源社會保障、民政、衛(wèi)生計生等有關(guān)部門要加強與商業(yè)保險機構(gòu)、慈善機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，在基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度的政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面加強銜接，形成保障合力，共同發(fā)揮托底保障功能。
（二）實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險信息系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)人員信息、就醫(yī)信息、醫(yī)療費用信息和基本醫(yī)療保險支付信息的共享。各地要針對低保對象、特困人員、孤兒、建檔立卡貧困人口、低收入救助對象等困難群眾，全面實施縣級行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院先診療后付費改革，依托定點醫(yī)療服務(wù)窗口，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算，困難群眾出院時只需支付自負醫(yī)療費用，確保參保人方便、及時享受各項醫(yī)療保障待遇，切實減輕資金墊付壓力。
五、加強監(jiān)督管理，規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦服務(wù)
?。ㄒ唬┮?guī)范招標投標。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，進一步完善商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險辦法，建立健全承辦大病保險的招投標機制，規(guī)范招投標程序。
（二）嚴格履行合同。遵循收支平衡、保本微利的原則，對超出大病保險承辦合同約定的結(jié)余或因政策調(diào)整帶來的虧損，按照國家規(guī)定在簽訂合同時載明處理辦法。承辦大病保險的機構(gòu)要規(guī)范資金管理，實行單獨核算，確保資金安全和償付能力，主動接受社會監(jiān)督，及時向社會公開大病保險合同簽訂、籌資標準、待遇水平、支付流程和年度收支等情況。切實加強參保人個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。
?。ㄈ娀O(jiān)督管理。各有關(guān)部門要各負其責(zé)，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，切實保障參保人權(quán)益。建立獎懲機制，支持嚴格履行合同、有效提高管理服務(wù)水平的商業(yè)保險機構(gòu)優(yōu)先承辦大病保險業(yè)務(wù)；對存在惡意競標、拒賠拖賠、騙取資金等嚴重違規(guī)行為的商業(yè)保險機構(gòu)，三年內(nèi)不得承辦我市大病保險業(yè)務(wù)。
各地、各部門要加強組織實施與協(xié)同配合，總結(jié)推廣好的經(jīng)驗和做法，及時研究解決新情況新問題，不斷鞏固完善大病保險制度。要采取多種形式做好宣傳和政策解讀工作，使群眾知悉大病保險政策和辦理流程，為大病保險工作營造良好的社會氛圍。
本通知從發(fā)布之日起實施。實施之日起有效期五年。在有效期內(nèi)可根據(jù)實際情況按規(guī)定對本通知進行修訂或廢止。
陽江市人民政府辦公室
2017年9月13日
市政府規(guī)范性文件編號：陽府規(guī)〔2017〕17號
